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Unser Online-Anmeldeformular

Unser Mitarbeiterinnen der Aufnahmeambulanz Frau Bärbel Falke und Frau Nicole Uckermark stehen Ihnen für Ihre Anmeldung oder Fragen zur Verfügung.

Sie erreichen uns in den telefonischen Sprechzeiten montags bis freitags von 09:00 Uhr bis 14:00 Uhr unter der Telefonnummer 04108 598-107.

 Möchten Sie uns lieber eine Email senden nutzen Sie bitte anmeldung@ginsterhof.de

    1 Persönliche Daten


    Bitte Name, Anschrift angeben

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    2 Art der Schwierigkeiten

     


    3Was haben Sie bisher für sich unternommen?

     

    4 Angaben zu Medikamenten und Suchtmitteln

    Bitte geben Sie an, was und wie viel pro Tag bzw. Woche Sie in den letzten 3 Monaten zu sich genommen haben:

     

     

    5 Angaben zur Familie

     

     

    6Sozialdienstliche Unterstützung

     

    Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

    wir haben in den letzten Monaten festgestellt, dass bei vielen, gerade unserer jüngeren Patientinnen und Patienten, erhebliche Probleme im sozialen und häuslichen Umfeld bestehen, die mehr sozialdienstliche Unterstützung notwendig machen. Je nach Ausmaß kann es sinnvoll sein, diese Probleme vor Beginn der stationären Behandlung im Ginsterhof zu klären. Wir möchten Sie daher bitten, die nachfolgenden Fragen so offen wie möglich zu beantworten, um Sie während Ihrer Behandlung gezielter unterstützen und beraten zu können.

    Vielen Dank

     

     

     

     

     

     

     

     

    Zuletzt haben wir noch eine Bitte an Sie. Wie haben Sie von uns erfahren?

    Von meiner/m Ärztin / Arzt und/oder Therapeutin / TherapeutÜber eine Suchmaschine, z. B. GoogleÜber eine Empfehlung, z.B. Befreundete / Bekannte / VerwandteEinen FlyerGoogle-WerbungEine Werbeanzeige