Online-Anmeldung für die Privatstation - Ginsterhof

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Unser Online-Anmeldeformular für die Privatstation

Unsere Mitarbeiterinnen der Chefarztsekretariate stehen Ihnen für Ihre Anmeldung oder Fragen gerne zu Verfügung. Sie erreichen Frau Kreuz unter der Telefonnummer 04108 598 101, Frau Wiedenhöft-Thullesen unter der Telefonnummer 04108 598 104.

1 Persönliche Daten

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Geschlechtmännlichweiblichdivers

Ihre Größe in cm*

Ihr Gewicht in kg*

Strasse*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon 1*

Telefon 2

E-Mail

Gesetzliche Krankenkasse

Private Krankenversicherung

Private ZusatzversicherungJaNein

Leistungen Private Krankenversicherung1 Bett-Zimmer2 Bett-ZimmerÄrztliche Wahlleistungen / ChefarztbehandlungKrankenhaustagegeld

einweisende Ärztin / einweisender Arzt

Bitte Name, Anschrift angeben

Therapeutin / Therapeut

Bitte Name, Anschrift angeben

Behandlungsart*stationärteilstationär

Zur Anreise nutze ichKFZÖPNVRad

2 Art der Schwierigkeiten

Bitte beschreiben Sie die Art Ihrer Schwierigkeiten, auch ggf. die hauptsächlichen Beschwerden und deren Dauer*

Anzahl Zeichen übrig: 640

3 Was haben Sie bisher für sich unternommen?

Besuch von Selbsthilfe-, Therapiegruppen oder Beratungsstellen

Anzahl Zeichen übrig: 160

Therapeutische Gespräche (welche, seit wann, wie häufig)

Anzahl Zeichen übrig: 240

Fanden bisher Behandlungen in Krankenhäusern statt ?

Anzahl Zeichen übrig: 400

Waren Sie in den letzten 6 Monaten wegen einer körperlichen Erkrankung in stat. oder ambul. Behandlung?JaNein

Wenn ja, welche?

Unter welchen körperlichen Beschwerden leiden Sie zurzeit und befinden sich in Behandlung?

Anzahl Zeichen übrig: 400

Besteht ein laufendes Verfahren bezüglich*RehaRenteSchwerbehinderungnein

Wir prüfen regelmäßig, ob Sie schon einmal als Patientin / Patient Kontakt zu unserem Hause hatten. Ist dies der Fall, so werden Vorbehandlungsunterlagen dem jetzigen Vorgespräch automatisch zugeführt.Sollten Sie dies nicht wünschen, so kreuzen Sie bitte hier an.

4 Angaben zu Medikamenten und Suchtmitteln

Bitte geben Sie an, was und wie viel pro Tag bzw. Woche Sie in den letzten 3 Monaten zu sich genommen haben:

Medikamente (auch wenn ärztlich verordnet)keinegelegentlichregelmäßig

Welche Medikamente

Anzahl Zeichen übrig: 240

Alkohol:keinegelegentlichregelmäßig

Trinkmenge pro Woche

Zigaretten:keinegelegentlichregelmäßig

Anzahl pro Tag

Andere Suchtmittel:keinegelegentlichregelmäßig

Welche?

Menge pro Monat

Andere Suchterkrankungen Z.B. Spiel-, Kauf- oder Computersucht:JaNein

Welche Suchterkrankungen

5 Angaben zur Lebensgeschichte

Alter und Beruf der Mutter:

Alter und Beruf des Vaters:

Haben Sie Geschwister? Alter / Beruf / Familienstand

Wer sorgt für Ihren Lebensunterhalt bzw. für wen haben Sie zu sorgen?

Wohnsituation (fester Wohnsitz) allein / Partner / Partnerin / Familie / WG:

Lebensgemeinschaft / Ehe:JaNein

Wenn ja, seit wann

Haben Sie Kinder? Geschlecht, Alter

Gab es in Ihrem bisherigen Leben für Sie besonders belastende Ereignisse?

Anzahl Zeichen übrig: 400

Was machen Sie beruflich und welches sind die wichtigsten Etappen in Ihrer Ausbildung? Schule / Beruf

Anzahl Zeichen übrig: 400

Was hat Ihnen in Ihrem Leben bisher am meisten Schwierigkeiten bereitet?

Anzahl Zeichen übrig: 240

Beschreiben Sie Ihre Freizeitinteressen und Zukunftspläne

Anzahl Zeichen übrig: 240

Was erwarten und wünschen Sie sich von einer Behandlung in unserem Krankenhaus?

Anzahl Zeichen übrig: 240

6Sozialdienstliche Unterstützung

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

wir haben in den letzten Monaten festgestellt, dass bei vielen, gerade unserer jüngeren Patientinnen und Patienten, erhebliche Probleme im sozialen und häuslichen Umfeld bestehen, die mehr sozialdienstliche Unterstützung notwendig machen. Je nach Ausmaß kann es sinnvoll sein, diese Probleme vor Beginn der stationären Behandlung im Ginsterhof zu klären. Wir möchten Sie daher bitten, die nachfolgenden Fragen so offen wie möglich zu beantworten, um Sie während Ihrer Behandlung gezielter unterstützen und beraten zu können.

Vielen Dank

Haben Sie an Sie gerichtete ungeöffnete Post bzw. unbezahlte Rechnungen zu Hause?JaNein

Ungeöffnete Post

Haben Sie Schulden?JaNein

Wenn ja, in welcher Höhe?

Sind Sie ohne Unterkunft oder droht Ihnen der Verlust Ihres Wohnraumes?JaNein

Sind Sie im Vorfeld schon einmal so wütend geworden, dass Sie anderen Menschen Gewalt angetan haben?JaNein

Details zur Gewaltanwendung

Sind Sie bereits einmal straffällig geworden?JaNein

Gibt es andere Problembereiche, für die Sie aller Wahrscheinlichkeit nach die Unterstützung des Sozialdienstes benötigen?JaNein

Wenn ja, welche

Zuletzt haben wir noch eine Bitte an Sie. Wie haben Sie von uns erfahren?

Von meiner/m Ärztin / Arzt und/oder Therapeutin / TherapeutÜber eine Suchmaschine, z. B. GoogleÜber eine Empfehlung, z.B. Befreundete / Bekannte / VerwandteEinen FlyerGoogle-WerbungEine Werbeanzeige

Sonstiges

Ich habe den Datenschutzhinweis gelesen und stimme diesen zu.*

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