STRENG VERTRAULICH

1.) Persönliche Daten, diese Felder sind Pflichtfelder

Vorname	Nachname

Geburtsdatum	Geschlecht weiblich männlich divers

Ihre Größe in cm	Ihr Gewicht in kg

Adresse

Telefon 1	Telefon 2

E-Mail

Gesetzliche Krankenkasse	Private Krankenversicherung

Private Zusatzversicherung	ja nein

Leistungen Private Krankenversicherung	1 Bett-Zimmer 2 Bett-Zimmer Ärztliche Wahlleistungen / Chefarztbehandlung Krankenhaustagegeld

Behandlungsart	stationär teilstationär

Zur Anreise nutze ich	KFZ ÖPNV Rad

Name u. Anschrift der einweisenden Ärztin / des einweisenden Arztes	Name u. Anschrift Therapeutin / Therapeut
2.) Art der Schwierigkeiten
Beschreiben Sie kurz die Art Ihrer Schwierigkeiten, auch ggf. die hauptsächlichen Beschwerden und deren Dauer (Pflichtfeld)

3.) Was haben Sie bisher für sich unternommen?

Besuch von Selbsthilfe-, Therapiegruppen oder Beratungsstellen

Therapeutische Gespräche (welche, seit wann, wie häufig)

Fanden bisher Behandlungen in Krankenhäusern statt?

Waren Sie in den letzten 6 Monaten wegen einer körperlichen Erkrankung in stat. oder ambul. Behandlung?
nein ja Wenn ja, welche?

Besteht ein laufendes Verfahren bezüglich (Pflichtfelder)
Reha Rente Schwerbehinderung nein

Wir prüfen regelmäßig, ob Sie schon einmal als Patientin / Patient Kontakt zu unserem Hause hatten.

Ist dies der Fall, so werden Vorbehandlungsunterlagen dem jetzigen Vorgespräch automatisch zugeführt.

Sollten Sie dies nicht wünschen, so kreuzen Sie dies bitte hier an.

4.) Angaben zu Medikamenten und anderen Suchtmitteln - diese Felder sind Pflichtfelder

Bitte geben Sie an, was und wie viel pro Tag bzw. Woche Sie in den letzten 3 Monaten zu sich genommen haben:
Medikamente (auch wenn ärztlich verordnet)	keine gelegentlich regelmäßig
Alkohol	kein gelegentlich regelmäßig
Trinkmenge pro Woche
Zigaretten	kein gelegentlich regelmäßig
Anzahl pro Tag
Andere Suchtmittel	keine gelegentlich regelmäßig
Welche / Menge pro Monat
Andere Suchterkrankungen (Spiel-/Kauf-/Computersucht)?	ja nein	Welche?

5.) Angaben zur Lebensgeschichte

Alter und Beruf der Mutter
Alter und Beruf des Vaters
Haben Sie Geschwister? Alter/ Beruf/ Familienstand
Wer sorgt für Ihren Lebensunterhalt bzw. für wen haben Sie zu sorgen?
Wohnsituation (fester Wohnsitz)/ allein / Partnerin /Partner/ Familie/WG:
Lebensgemeinschaft / Ehe:	ja , seit wann:	nein
Haben Sie Kinder? (Geschlecht, Alter)
Gab es in Ihrem bisherigen Leben für Sie besonders belastende Ereignisse

Was machen Sie beruflich und welches sind die wichtigsten Etappen in Ihrer Ausbildung Schule/ Beruf:

Was hat Ihnen in Ihrem Leben bisher am meisten Schwierigkeiten bereitet?

Beschreiben Sie Ihre Freizeitinteressen und Zukunftspläne

Was erwarten und wünschen Sie sich von einer Behandlung in unserem Krankenhaus?

6.) Sozialdienstliche Unterstützung

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

wir haben in den letzten Monaten festgestellt, dass bei vielen, gerade unserer jüngeren Patientinnen und Patienten, erhebliche Probleme im sozialen und häuslichen Umfeld bestehen, die mehr sozialdienstliche Unterstützung notwendig machen. Je nach Ausmaß kann es sinnvoll sein, diese Probleme vor Beginn der stationären Behandlung im Ginsterhof zu klären. Wir möchten Sie daher bitten, die nachfolgenden Fragen so offen wie möglich zu beantworten, um Sie während Ihrer Behandlung gezielter unterstützen und beraten zu können.

Vielen Dank!

Haben Sie an Sie gerichtete ungeöffnete Post bzw. unbezahlte Rechnungen zu Hause?	ja nein

Haben Sie Schulden? Wenn ja, in welcher Höhe?	ja nein
Sind Sie ohne Unterkunft oder droht Ihnen der Verlust Ihres Wohnraumes?	ja nein

Sind Sie im Vorfeld schon einmal so wütend geworden, dass Sie anderen Menschen Gewalt angetan haben? Details zur Gewaltanwendung	ja nein
Sind Sie bereits einmal straffällig geworden?	ja nein
Gibt es andere Problembereiche, für die Sie aller Wahrscheinlichkeit nach die Unterstützung unseres Sozialdienstes benötigen? Wenn ja, welche?	ja nein

Zuletzt haben wir noch eine Bitte an Sie. Wie haben Sie von uns erfahren?

Bitte kreuzen Sie nur eine Möglichkeit an:

Ärztin / Arzt / Therapeutin / Therapeut
Empfehlung von Familie / Freundin / Freund
Ich war bereits Patientin / Patient im Ginsterhof
Infoveranstaltung im Ginsterhof
Eigenrecherche über google / Ginsterhof Homepage / Bewertungsportale
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